هل أنت راضٍ عن المظهر العام لأسنانك وابتسامتك؟*
مشكلات في القلب أو صماماته*
ارتفاع ضغط الدم*
الهيموفيليا (الناعورية) أو النزيف المطوَّل*
الربو*
داء السكري*
الصرع*
التهاب الكبد أو فيروس نقص المناعة البشرية *
مشكلات في الكبد أو الكلى أو الغدة الدرقية*
أمراض أو عمليات خطيرة*
جراحة في القلب*
مشكلات طبية أخرى*
أي أنواع أخرى من الحساسية؟*
هل تتناول أي دواء؟*
هل تعرضت من قبل إلى أي مشكلة خطيرة مرتبطة بطب الأسنان؟*
هل تدخن؟*
هل أنتِ حبلى؟*
1) هل لديك العلامات والأعراض التالية؟*
سعال
الحمى
ضيق في التنفس
الرشح
ألم في الحلق / الرأس / الجسم
Vomitting / diarrhea
الشعور بتوعك عام
2) هل سافرت إلى الصين أو اليابان أو هونغ كونغ أو كوريا الجنوبية أو العراق أو سنغافورة أو إيطاليا في آخر 28 يومًا؟*
3) هل كنت ترعى أو تتواصل مع شخص عُرف عنه أو يشتبه بشدة في إصابته بفيروس كورونا خلال 28 يومًا الماضية؟*
ملاحظة: إن أجبت بنعم على رقم 1 أو رقم 2، إلى جانب أي من العلامات والأعراض، فيرجى طلب الكمامة من مكتب الاستقبال. سنقدم لك المساعدة في غرفة العزل أثناء انتظارك الطبيب لمزيد من التقييم والتعامل مع حالتك
